A operadora de planos de saúde Centro Clínico Gaúcho teve o recurso negado pela 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, que manteve a decisão de 1º grau determinando que a empresa reembolse as despesas com o tratamento de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A companhia havia recorrido da sentença sustentando ausência de previsão contratual e legal para a cobertura para as terapias multidisciplinares prescritas ao jovem para o tratamento do autismo. A decisão foi divulgada nesta quarta-feira.
A relatora do acórdão, desembargadora Eliziana da Silveira Perez, pontuou na decisão que a Agência Nacional de Saúde (ANS) é responsável pela elaboração e atualização da lista de procedimentos e eventos relacionados a saúde. Caso algum evento não for abrangido, precisa se enquadrar em um dos dois critérios: comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas ou existir recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros.
A magistrada afirmou que a ANS elaborou, em agosto de 2022, um parecer técnico que esclarecia a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos do Transtorno do Espectro Autista, determinando o número ilimitado de sessões em diversas áreas. Segundo a desembargadora, o parecer não descreve a técnica, abordagem ou método terapêutico a ser aplicado, sendo de competência do profissional que atende o paciente definir a conduta mais adequada.
No caso do Centro Clínico Gaúcho, a controvérsia relaciona-se a métodos de terapias de fonoaudiologia e ocupacional, especializados em autismo infantil, e que constam no parecer. Assim, conforme a Desembargadora, devem ser custeados pela operadora de plano de saúde.
Além disso, a operadora de plano de saúde não disponibilizou atendimento em Taquari, onde a criança mora, nem em municípios próximos. Foram ofertados profissionais somente em Porto Alegre, cerca de 100km da cidade onde a família reside, inviabilizando as terapias que precisam ser realizadas diariamente.
Com relação a métodos específicos de tratamento, a operadora em resposta à solicitação da mãe da criança, havia informado que “não há obrigatoriedade de fornecer”. A desembargadora reforçou que em recente julgado do Superior Tribunal de Justiça a terapia prescrita a criança estaria incluída como exceção.
